Институт скорой медицинской помощи, отделение анестезиологии-реанимации. Одну из коек в палате занимает 31-летняя женщина, страдающая диабетом, из-за которого потеряла ребенка. Она беременна во второй раз. Срок – 21 неделя. Ее доставили в больницу с болью в нижней части живота, возникшей из-за диабета и требующей хирургического вмешательства. Врачи разобрались; беременную должны перевезти для наблюдения в Центр матери и ребенка. Сказали, что у нее девочка. «Эта женщина – не наш “клиент”, т. к. ее проблема связана с эндокринной гинекологией, а не с хирургией как таковой. Вот так: анестезиолог занимается разного рода пациентами, которых сюда доставляют, начиная с нейрохирургии и заканчивая инфекционными заболеваниями», – рассказывает Сергей Кобилецки в то время, как мы выходим из отделения.

Он приехал сюда в 1991 г., но в сфере медицины дольше – с 1985 г. Все началось с одного профессора, сформировавшего команду профессионалов – людей, которые были увлечены своим делом, несмотря на трудности, проблемы, недостатки. «Каждое утро мы приходили и работали бок о бок с людьми, которые были нам очень приятны. Именно этот фактор и “держит” многих до сих пор у нас, а не материальный аспект или же хорошие условия; нам далеко до европейских продвинутых технологий, поэтому мы должны вкладывать инвестиции, чтобы достичь такого уровня», – утверждает С. Кобилецки, анестезиолог и начальник отделения интенсивной терапии в Институте скорой медицинской помощи. Прогуливаясь по коридорам, мы вникаем в суть медицины, в частности, анестезиологии.

Первая часть: Больничные палаты

Первое правило: нет права на ошибку. Задача кажется простой: есть пациенты по предварительной записи и есть пациенты скорой помощи. Вы навещаете записанного пациента за день до процедуры. Если есть необходимость в специальной подготовке, то вы обсуждаете этот вопрос с хирургом (который будет оперировать) и вместе принимаете решение. С пациентом со скорой помощи труднее, потому что нужно принимать решение именно в тот момент, когда ты «столкнулся» с больным. Сейчас порядка 50% пациентов привозят из «неотложки». Соответственно, нет времени на то, чтобы узнать детали, историю болезни человека, т. к., зачастую, многие не в состоянии произнести даже несколько слов. Следует учитывать и тот факт, что у нас нет такой базы данных, которая есть в других странах, ведь это в значительной степени облегчает работу. «Но и те опыт и знания, которые мы накопили, позволяют нам справляться с ситуацией. Естественно, молодой доктор вполне может совершить ошибку», – добавляет Кобилецки. Открывая дверь, он показывает нам лабораторию интервенционной медицины.

Серджиу Кобилецки работает в медицинской сфере с 1985 года. Сегодня он является заведующим отделения МУПЗ ИСП и говорит, что его работу можно сравнить с жонглированием вращающимися тарелками – необходимо знать, как поддерживать равновесие в отношениях между врачами, а также между врачами и пациентами

* * *

Второе правило: принимай решения быстро. Мужчина сидит за столом, перед ним – 2 компьютера, на экранах которых виднеются «ниточки» – кровеносные сосуды ноги. Чуть выше экранов расположено оконце, где имеет место операция.

Сорин Барат – сосудистый/эндоваскулярный хирург – направляет докторов за экраном. Он занимается так называемым минимальным инвазивным методом лечения кровеносных сосудов. То есть без разреза, используя рентген, средства для мышечного сокращения и несколько очень тонких инструментов, при помощи которых можно глубже проникнуть в сосудистую систему человека.

«Как-то у нас был случай периферической ангиопатии. Это означает, что сосуды нашего пациента закупорились из-за диабета и, таким образом, кровь не поступала к ноге. Во время операции анестезиолог – это человек, который держит пациента в сознании и поддерживает жизненно важные функции. Поэтому сотрудничество анестезиолога и сосудистого интервенционного хирурга крайне важная и необходимая часть операции», – отмечает Барат.

С другой стороны, Сергей Кобилецки говорит о том, что пациенты из вышеупомянутого отделения – самые тяжелые больные. «Кровеносный сосуд не функционирует, а это значит, что не в полном объеме функционирует орган: сердце, легкие, почки, мозг – острая недостаточность. У вас очень cложный пациент. Следовательно, сосуд нужно “открыть”, “откупорить”, чтобы к органу поступало необходимое количество крови. Между тем, следует сохранить пациенту жизнь, чтобы он смог выдержать операцию, а также быстро принимать решения в качестве анестезиолога – делаешь общий наркоз, поддерживаешь больного или вводишь активные препараты», – уточнил С. Кобилецки.

«Имею ли я право принимать решение с моральной точки зрения?»

Третье правило: помните о границах. Другой коридор, другой зал. Женщина в белом халате и синих перчатках громко, ритмично произносит, почти как для маленького ребенка: Привет! Здравствуй! Потом: Левую щеку! Правую щеку! Отвечай движением пальца. Да, я чувствую свою левую щеку!

Мужчина, к которому обращается женщина в белом, сидит в инвалидном кресле и его движения едва заметны – он вегетативный пациент. Больной перенес черепно-мозговую травму. Объем гематомы – 90 мл. «Если больше, чем 30 мл, то вероятность того, что пациент выживет, очень мала. У нас было 90! Позже развилось септическое состояние, учитывая, что мужчине, при этом, было 78 лет. Да, его спасли, но мозг не восстановился. Теперь мы кормим его через гастростомический зонд; о больном заботится логопед», – добавил Кобилецки. Говорят, что пациенты в вегетативном состоянии могут прожить от 7 до 10-ти лет, если им оказан должный уход. Таким образом, по мнению анестезиолога, уход, который может быть предоставлен этой категории больных, показывает уровень, на котором осуществляется интенсивная терапия в больнице; я говорю о технологиях, которыми располагает медицинское учреждение, о людях, ухаживающих за пациентами. Любая ошибка в лечении или работе с такими людьми может стать фатальной.

Само собой возникает вопрос, должны ли эти пациенты оставаться в живых. Есть и ответ: «Я, как врач, должен выполнять свою миссию. Такие вопросы решают близкие люди. Это их родной человек, которого они хотят видеть рядом с собой. Существуют вегетативные состояния, в которых пациент участвует во всем, что с ним происходит. Это жизнь другой формы. Он слышит вас, плачет, когда вы обращаетесь к нему, но он не может ответить. Вы не можете его услышать. Какое у меня моральное право принимать решение в этом случае? Я выполняю свою работу, которую я выбрал осознано», – отметил врач.

«Пациент практически не дышит»

Четвертое правило: вам нужно знать, как правильно анализировать. Мы направляемся в другую палату. Еще один пациент, еще одна команда врачей. Хирург Игорь Максим уже 45 минут проводит операцию. Он вскрывает трахею, чтобы обеспечить поступление воздуха в дыхательные пути пациента. «В нормальном состоянии у трахеи диаметр 2 см. Здесь он составлял 6 мм, можно говорить в данном случае о стенозе трахеи в стадии субкомпенсации, переходящую в декомпенсацию – пациент, практически не может дышать. Единственное решение – обеспечить поступление воздуха в дыхательные пути через трахею, чтобы он не задохнулся и не произошло удушья. Таким образом, сегмент, подверженный стенозе, расширяется – он достигает до 1 см 12 мм, то есть диаметр, при котором возможно дышать», – уточнил Максим.

Он работает хирургом в институте порядка двух с половиной лет, по 8, 10 или 12 часов в день. Он отмечает, однако, что то, чему он научился, требует времени. «На обучение по специализированной хирургии уходит около 8-10 лет. Это не только для одного типа операций, которой каждый может научиться. Речь идет об комплексном отношении, требующем серьезных размышлений. Не играет такую важную роль “моноопера” – что делаю я, а важен анализ, решения», – подчеркивает он.

Говоря о своей зарплате, он дает знать, что хотелось бы побольше получать. «Но, в принципе, мы работаем, делаем свою работу, и нам удается – и это самое главное», – сказал в заключении хирург.

В Институте скорой медицинской помощи расположены 12 операционных отделений, таких же как и та, из которой мы сейчас выходим. Запланированных операций на этот день – 46. Больница работает 24 часа в сутки. В среднем за 24 часа 60 медицинских вмешательств, половина из которых срочного порядка.

«Все пациенты должны вернуться домой. То, что вы увидели, составляет около 10% нашей работы. Понятно, что есть вещи намного интереснее, но в то же время и страшнее», – говорит Кобилецки.

Затем, расположившись по разным сторонам стола, мы продолжаем беседовать с Сергеем Кобилецки о профессии врачей, о молодых людях, проходящих резидентуру, о пациентах и моральных проблемах, с которыми сталкиваются врачи. В итоге, появляются некоторые из нижеследующих определений.

Вторая часть. Пример изъяснения.

Равносильно коматозному состоянию. «Анестезиология стала интенсивно распространяться особенно после 40-х годов, одновременно с развитием технологий, благодаря которым теперь есть возможность следить за пациентом и получать информацию о его состоянии – давление, пульс, насыщение кислородом. Сейчас вы получаете эту информацию синхронно, в тот же момент. В то же время у вас есть доступ к различным медицинским препаратам, которые действуют на организм и приводят его в безболезненное состояние, но и в бессознательное тоже. Есть еще одно состояние, в которое мы вводим пациента – расслабление. Во время операции мышцы практически не работают, потому что они в тот момент не могут активизироваться. Есть три аспекта, которыми мы управляем в зависимости от группы используемых препаратов. Раньше использовался эфир – газ, который вдыхали и он выполнял все эти процессы за один раз. Но это было равносильно состоянию комы. Организм находился в таком состоянии, что он переставал реагировать на внешние импульсы. Сегодня анестезия совершенно другая. Мы работаем с иными препаратами, которые не токсичны, а воздействие на пациента не так пагубно, как это было, например, в 60-х годах. Да, они обладают сильным эффектом, но легко управляемы, и если у вас есть точная оценка состояния пациента, в таком случае, практически невозможно ошибиться. Исключения возникают в таких случаях, когда пациент находится в тяжелом состоянии с летальным исходом и вы не совсем можете ему помочь».

* * *

Что может услышать пациент во время анестезии. «Во время операции, когда доза медицинских препаратов меньше способности пациента, он может прийти в себя – боли нет, но просыпается сознание. Мы не видим этого, потому что пациент не может нам об этом дать знать. Пациенты иногда могут рассказать вам, что слышали то, о чем говорили врачи во время операции. Но это лишь короткие фрагменты. С другой стороны, наш мозг может “нарисовать” всевозможные вариации и пациент может рассказать нам больше, чем он сам слышал, на самом деле. Такая вот способность есть у мозга – иногда он рассказывает нам не то, что мы увидели, а то, что осознали. Известно, что наш глаз видит только центр визуального поля, а все периферийное – он “дорисовывает”. То же самое происходит и в том случае, который я описал выше – вы уловили фрагмент, а ваш мозг “дорисовал” все остальное. Вы даже не поверите, что все обстоит не так. Такие случаи происходят при определенном типе анестезии».

* * *

Врачи-резиденты. «Если вы спросите молодых людей, почему они выбрали именно эту дисциплину (анестезиология – прим. ред.) у многих из них не найдется ответа на этот вопрос. Они увидели лишь некоторые моменты, которые им показались интересными. Эта деятельность позволяет им увидеть результаты их работы ежедневно. Если в терапии, чтобы увидеть результаты усилий, требуется время, то в анестезиологии все обстоит немного иначе. Анестезиология подобна хирургии – напряженность работы очень высокая и мы как хирурги, если сравнивать по психо-воспитательным усилиям, которые мы прилагаем ежедневно. К нам приходят молодые люди, но не столько, сколько хотелось бы, потому что понятно, что ситуация, в которой мы работаем, не самая лучшая, а финансовые возможности молодежи ограничены. Их можно понять. Я не могу сказать, что мы ждем больших изменений, понимая, что у государства нет возможностей удержать этих врачей в стране».

* * *

Об овладении искусством врачевания. «Молодые люди должны проводить как можно больше времени на службе у анестезиологов, чтобы получить побольше информации. На самом деле все обстоит довольно просто, хотя вначале объем информации может вас напугать. Если вы работаете каждый день над собой, позже вы сами придете к мысли, – также, как это бывает, когда сдаете любой другой экзамен – что все это было так просто. Вначале, когда вы видите столько многообразия и разнообразия и от вас требуется много знаний, могут возникнуть внутренние страхи и неудачи. Каждый из нас прошел через это. Если вы работаете, то вы их сможете преодолеть. Если вы не будете втягиваться и не проявите себя в деле, то потом сложно будет успевать. Когда нет стрессовых ситуаций? Когда нет знаний? Разница между взрослым и молодым человеком заключается в том, что у представителя старшего поколения есть различные формулы, помогающие ему выбраться из разнообразных ситуаций, через которые он прошел за свою жизнь. Молодым людям лучше всего проводить время возле тех, у кого уже есть эти рефлексы. Другими словами, вы должны “украсть” ремесло. Резидентам я бы сказал, так же как и нам советовали когда-то, проводить как можно больше времени у постели больного».

* * *

О заработной плате резидентов. «На Западе врачи-резиденты проживают на территории больницы. У них есть общежитие и они там живут. Они практически все время находятся в больнице. При этом у них достойная зарплата и этот заработок позволяет им удовлетворить свои потребности. Вот о наших резидентах мы не можем сказать того же самого, потому что они вынуждены работать и в других местах для того, чтобы обеспечить свою жизнь, а сюда они приходят лишь получить образование. Волей-неволей им приходится искать различные источники доходов – работают в аптеках, в какой-нибудь компании или предоставляют различные услуги. Как вы можете требовать от резидента выполнять свои обязанности в полном объеме, если вы видите, что они уже утром приходят с другой работы? То есть это неправильное положение дел и оно не принесет ничего хорошего в ближайшем будущем, если мы не поменяем наше видение».

* * *

О равновесии при жонглировании блюдцами. «Мое основное рабочее время уходит на консультации. Знаете, есть такой цирковой трюк, когда жонглируют несколькими тарелками. Скажем, около десяти. Вы должны их вращать по кругу и придавать им всем скорость, сохраняя при этом центр. Если вы упустите хоть одну тарелку, то в результате все упадут. В таком же положении находится и управляющий – он должен держать всех в поле зрения и давать им возможность работать – не мешать им, а участвовать в процессе. Подчас это намного утомительнее, потому что ты не занимаешься тем, что тебе нравится. Например, выполнил свою работу отсюда и досюда и все – тем более, что ты знаешь, как ее сделать и нет никаких препятствий для ее выполнения».

* * *

О ночных дежурствах. «Тем, кому за 50 лет, ночные смены вредны – вы идете против своей природы и физиологического процесса. Это достаточно серьезная проблема. В советское время мы работали по 32 часа. Согласно норме нагрузки врача, который дежурил ночью, он еще должен был оставаться на следующий день на работе. С тех пор, как стали стремиться к европейским стандартам, около восьми лет назад эту норму запретили и правильно сделали. Некоторые врачи хотят заступать на эти ночные дежурства, потому что их базовая зарплата и впрямь низкая. Таким образом, они соглашаются на дополнительные смены, получая надбавку к зарплате, но в то же время вредят своему здоровью».

* * *

О политиках. «Они такие, какими мы хотим, чтобы они были – не может быть иных сегодня. Они нас представляют. Они понимают в силу своих возможностей. Мы можем искать виновных, но это не совсем верно. Мы кругом виноваты. Страна такая, какая есть. Нам нужно больше думать о людях, и дорожить особенно теми, у которых есть профессия. И тогда вокруг этого профессионала будут собираться люди. Когда в какой-то области у вас работает профессионал, то вокруг него появляются желающие, которых он сможет обучать и направлять. Он дает работу тем десятерым. Если вы выведете его из центра, остальные десять устроятся на другие работы. Вы должны удержать этих людей здесь и создать им условия для работы. Сделав это, вы сможете решить сразу ряд проблем».

* * *

О частных больницах. «В частных больницах работают врачи из государственных учреждений. В них сосредоточено больше сотрудников, которые действительно хотят работать. В госучреждениях не всегда так, и в этом разница между ними. Когда у вас есть 3 человека, которые хотят работать, и 10 не желающих это делать, то толк от этих 10-ти не велик. Кроме того, я думаю, что там у врачей повыше мотивация работать. Других различий я не вижу. С технической точки зрения, в частных больницах такое же оснащение, как и в государственных, которые получили оборудование в виде пожертвования или приобрели собственное оснащение».

* * *

Об умерших пациентах. «Однажды один репортер спросил меня о том, привыкаем ли мы к смерти человека. Я же задал ему вопрос: есть ли у него дети и почему он их любит. Он их любит, потому что вкладывает что-то в этих детей – себя, жизнь, мысли. Вы же живете для них. Ребенок же не так сильно к вам привязан и это нормально. Так и у врачей, они тоже зависят от своих пациентов. Тем паче когда вы так много вкладываете в них – вашу жизнь, свое время, то, что вы делаете для них, ваше участие и помощь. Таким образом, вы становитесь все более зависимы и когда какой-то пациент уходит навсегда, иногда переживаешь больше, чем его родственники, потому что надеешься, что сможешь помочь ему, а не получается. Чаще всего это даже не ошибки, а недочеты всей системы – мы работаем в команде и не можем сказать, что анестезиолог, хирург или еще кто-нибудь не участвовали в этом. Просто анестезиолог и хирург это лица, принимающие решения, и ясно, что они несут большую ответственность. Другие тоже участвуют, но последнее слово за ними. Этих людей надо выбирать на основании какого-либо конкурса, чтобы было понятно: они занимают иное положение в обществе. Если вы ставите их на один уровень с другими, тогда и особых требований к ним быть не должно».

* * *

О том, как пережить эмоциональные травмы. «Это похоже на тренировку. Выдерживаешь и продолжаешь. Те, которые не выдержали, покинули ряды – сменили профессию. Это тренировка для каждого из нас, для тех, кто попал в это место – место, которое он в конце концов сам выбрал. Некоторые же работают с удовольствием, не так ли? Вот, например, вы задаете вопросы, погружаетесь в эту область, которая вас занимает и от этого вы получаете удовольствие – встречаете разных людей, допытываетесь, отмечаете, кто и как мыслит. Сами того не сознавая, вы постепенно начинаете зависеть от этого всего. То же самое и у нас. Мы уже не можем делать что-либо иное и даже находясь дома, если возле нас кто-то есть, то волей-неволей ставишь диагноз. Ты начинаешь определять диагноз “на автомате” и, если человек спросит об этом, то вы можете сказать ему, каким рискам он подвержен».

Алёна ЧУРКЭ